お名前、住所など必要事項を入力してください。※は必須入力 ■ご相談内容をお聞かせください 墓地・墓石清掃について お墓参り代行について 墓石修復サービスについて 年間管理について その他 ■お墓参り代行のご利用をお考えになったのはどのような理由からですか お墓が遠方にあるため（地理的要因） 体力的にお墓掃除に苦労しているため（年齢的･体力的要因） スケジュール的な余裕がないため（時間的要因） こびりついた汚れを何とかしたいから（機材的要因） その他 ■お客様について教えてください ■お名前※ 例）中村　太郎 ■郵便番号 〒 - ■ご住所※ 都道府県 ------- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 　 市区町村 ■連絡先電話番号※ *半角英数で入力してください。 ■FAX番号 *お持ちでない方は空欄で結構です。 ■メールアドレス※ *半角英数文字で入力してください。 ■お墓について教えてください ■お墓の所在地 *わかるところまでで結構です ■お墓に書いてある文字 *わかるところまでで結構です ■墓地・お墓の特徴 ■最後にお手入れされた日時 年月頃 ■ご意見・ご感想 ご意見・ご感想などがございましたらお書きください ： ※送信ボタンを押していただきますと、 ご記入の内容を確認する画面が表示されます。

〒933-0856 富山県高岡市鐘紡町5-1 Tel.0766.20.0893Fax.0766.20.0023 Email.mail＠ohaka-clean.co.jp